GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 1 ESTELA AMALIA MONTES VACA FARMACOLOGÍA III GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 2 FARMACOLOGÍA III GUÍA DIDÁCTICA T.S. ASISTENCIA EN FARMACIA 2023 PROFESOR AUTOR: ESTELA AMALIA MONTES VACA -estela.montes@cordillera.edu.ec PRIMERA EDICIÓN ISBN – 978-9942-616-35-7 Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, integra o parcialmente, por cualquier sistema de recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, eletróptico, por fotocopia o por cualquiera otro, sin la autorización por escrito al Centro de Investigación y Desarrollo Ecuador (CIDE) y el Instituto Tecnológico Universitario Cordillera (ITSCO). © CIDE EDITORIAL Nº RADICACIÓN: 73452 Guayaquil, Ecuador Copyright © 2023 Centro de Investigación y Desarrollo Ecuador Tel.: + (593) 04 2037524 http://www.cidecuador.org © INSTITUTO TECNOLÓGICO UNIVERSITARIO CORDILLERA Quito - Ecuador Copyright © 2023 Teléfonos: + 593(2) 433649, Av. De la Prensa N45-268 y Logroño, Quito http://www.cordillera.edu.ec ESTE TRABAJO HA SIDO ACREDITADO BAJO LA LICENCIA CREATIVE COMMONS ATRIBUCIÓN 4.0 INTERNACIONAL DE RECONOCIMIENTO – NO COMERCIAL- NO SE UTILICE CON FINES COMERCIALES, NI SE REALICEN OBRAS DERIVADAS. HTTP://CREATIVECOMMONS.ORG/LICENSES/BY/4.0/ mailto:estela.montes@cordillera.edu.ec http://www.cidecuador.org/ http://www.cordillera.edu.ec/ http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 3 CARTA DE REVISIÓN DE PARES ACADÉMICOS El Centro de Investigación y Desarrollo Ecuador (CIDE), a través de su Editorial Radicación Nº 73452 certifica por medio de la presente que el libro: Título: Farmacología III Autora: Estela Amalia Montes Vaca ISBN: 978-9942-616-35-7 Formato: Digital Fecha de publicación: 19 de abril 2023 Código de barras: Fue evaluado por el Comité Académico y Científico de CIDE EDITORIAL y fue ACEPTADO para su publicación, el proceso de revisión de pares contempló aspectos relacionados con la temporalidad, normalidad de contenido, coherencia, estilo, formato sobre el tema seleccionado. El Comité Académico y Científico está conformado por:  Phd. Enrique Gea Izquierdo  Dra. Grether Lucía Real Pérez  Dra. María Luisa Leal García Lic. Pedro Misacc Naranjo, MSc. COORDINADOR DE PUBLICACIONES EDITORIAL-CIDE. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 4 CONTENIDOS 1. DATOS INFORMATIVOS DE LA ASIGNATURA ............................... 8 2. PRESENTACIÓN Y PRÓLOGO DE LA ASIGNATURA ....................... 9 3. INTRODUCCIÓN A LA ASIGNATURA ........................................... 10 3.1. Breve descripción de la materia ................................................................... 10 3.2. Importancia de la materia ............................................................................. 10 3.3. ¿Qué voy a encontrar en este documento? ................................................. 11 3.4. Objetivo de la guía didáctica ....................................................................... 12 4. PROFESOR AUTOR - PERFIL PROFESIONAL ................................. 13 5. OBJETIVO DE LA ASIGNATURA ................................................... 15 6. RESULTADO DE APRENDIZAJE .................................................... 15 6.1. Cognitivo ............................................................................................................ 15 6.2. Procedimental .................................................................................................... 16 6.3. Actitudinal .......................................................................................................... 16 6.4. Valores ................................................................................................................ 17 7. UNIDAD 1 Sistema Cardiovascular............................................... 19 7.1. Generalidades .................................................................................................. 19 1. – Educatina. El sistema circulatorio – Biología Vídeo https://www.youtube.com/watch?v=HziycMkVe6Y ........................... 19 2. Prescripción Enfermera.com. Tema 26. Farmacología Cardiovascular: Fármacos indicados para la Hipertensión Arterial. Vídeo https://www.youtube.com/watch?v=W-OIv9RvZz4 ........................... 19 7.1.1. Anatomía macroscópica del corazón ............................................ 20 7.2. Agentes Beta bloqueadores .......................................................................... 21 7.2.1. Clasificación según la cardioselectividad .................................... 22 7.2.2. Nombres genéricos y marcas de beta bloqueadores comunes 23 7.3. Bloqueantes de canales de Calcio ............................................................... 26 7.4. Fármacos Vasodilatadores Usados en Terapia Cardiaca  ..................... 29 file:///C:/Users/USUARIO/Dropbox/GUIAS%20FINALES%202023/80%20GUIAS%20INICIALES/3.%20GD_AFAR_FIII_EAMONTES2022FINAL/GD_AFAR_FIII_EAMONTES2022FINAL.docx%23_Toc129200978 file:///C:/Users/USUARIO/Dropbox/GUIAS%20FINALES%202023/80%20GUIAS%20INICIALES/3.%20GD_AFAR_FIII_EAMONTES2022FINAL/GD_AFAR_FIII_EAMONTES2022FINAL.docx%23_Toc129200978 file:///C:/Users/USUARIO/Dropbox/GUIAS%20FINALES%202023/80%20GUIAS%20INICIALES/3.%20GD_AFAR_FIII_EAMONTES2022FINAL/GD_AFAR_FIII_EAMONTES2022FINAL.docx%23_Toc129200979 file:///C:/Users/USUARIO/Dropbox/GUIAS%20FINALES%202023/80%20GUIAS%20INICIALES/3.%20GD_AFAR_FIII_EAMONTES2022FINAL/GD_AFAR_FIII_EAMONTES2022FINAL.docx%23_Toc129200979 file:///C:/Users/USUARIO/Dropbox/GUIAS%20FINALES%202023/80%20GUIAS%20INICIALES/3.%20GD_AFAR_FIII_EAMONTES2022FINAL/GD_AFAR_FIII_EAMONTES2022FINAL.docx%23_Toc129200979 GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 5 7.5. Fármacos Antihipertensivos y Diuréticos  ..................................................... 31 7.5.1. Fármacos para la Hipertensión ...................................................... 32 7.6. Diuréticos ............................................................................................................ 36 7.7. Fármacos Hipolipemiantes .............................................................................. 39 7.8. Agentes Ahorradores de Potasio  .................................................................. 45 7.9. Fármacos Vaso protectores............................................................................. 46 7.10. Elección de fármacos ....................................................................................... 48 7.11. ACTIVADES DE LA UNIDAD 1 ........................................................................ 50 7.11.1. Actividades de aprendizaje en contacto con el docente ......... 50 7.12.1. Actividad de aprendizaje autónomo ................................................. 54 7.13. Actividad de aprendizaje práctico - experimental ...................................... 56 7.13.1. Descripción............................................................................................... 56 7.14. EVALUACIÓN DEL APRENDIZAJE DE LA UNIDAD 1 ................................. 59 7.14.1. Evaluación actividades de docencia ............................................. 59 7.14.2. Evaluación actividades practico experimental ........................... 59 7.14.3. Evaluación actividades de trabajo autónomo ............................ 59 7.14.4. Examen ................................................................................................ 60 8. UNIDAD 2 Sistema Músculo Esquelético ...................................... 62 8.1. Generalidades ......................................................................................................... 62 8.1.1 Electrofisiología cardíaca ................................................................ 63 8.2 Fármacos Antiinflamatorios ................................................................................ 66 8.3. Fármacos Antirreumáticos ...................................................................................... 71 8.4. Fármacos Antigotosos ............................................................................................. 72 8.5 Relajantes musculares .......................................................................................... 76 8.6 Osteoporosis................................................................................. 80 8..6.1Factores de riesgo de la osteoporosis .................................................. 80 8.7 Drogas Para el Tratamiento de Enfermedades Óseas  ............................... 81 8.7.1 Fármacos de acción lenta ................................................................ 86 8.7.2 Combinación de fármacos ............................................................... 88 8.7.3 Fármacos citotóxicos o inmunosupresores .................................... 90 8.7.4 Ejercicio, fisioterapia y cirugía ....................................................... 91 8.8 ACTIVADES DE LA UNIDAD 2 ............................................................................ 95 8.7.1 Actividades de aprendizaje en contacto con el docente ................. 95 GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 6 8.8.2 Actividad de aprendizaje autónomo ......................................... 100 8.8.3 Actividad de aprendizaje práctico - experimental................ 102 8.13. EVALUACIÓN DEL APRENDIZAJE DE LA UNIDAD 2 .............................. 108 8.8.4 Evaluación actividades de docencia .......................................... 108 8.8.5 Evaluación actividades practico experimental ........................ 108 8.8.6 Evaluación actividades de trabajo autónomo ......................... 108 8.8.7 Examen ............................................................................................. 109 9 Fármacos Dermatológicos .......................................................... 111 9.1Características Generales de la Piel ................................................................. 111 9.1.1Estructura de la piel ............................................................................................ 111 9.1.2 Mecanismos de absorción percutánea ............................................... 113 9.1.3 Implicaciones farmacológicas de la estructura epidérmica .......... 114 9.2 El Acné -clases y tratamiento .............................................................................. 115 9.2.1 Clasificación del Acné ........................................................................... 117 9.2.2 Tratamiento .............................................................................................. 118 9.3 Antifúngicos Sistémicos ..................................................................................... 124 7.3.1 ADME (absorción, distribución, metabolismo y excreción) ........................ 125 9.4 Antimicóticos tópicos ......................................................................................... 129 9.4.1 Imidazoles tópicos y triazoles...................................................... 129 .......................................................................................................................................... 141 9.5 Fármacos Psoriasicos ............................................................................................ 141 9.6. Emolientes ............................................................................................................... 143 9.1.3 Principales Mecanismos de Hidritación ..................................... 145 9.1.4 Qué debe considerarse al prescribir un emoliente ................ 147 9.1.5 Evidencias científicas ..................................................................... 148 9.2 ACTIVADES DE LA UNIDAD 3 ......................................................................... 151 9.2.3 Actividades de aprendizaje en contacto con el docente ...... 151 9.2.4 Actividad de aprendizaje autónomo ......................................... 157 9.3 EVALUACIÓN DEL APRENDIZAJE DE LA UNIDAD 3 .................................. 161 9.3.3 Evaluación actividades de docencia .......................................... 161 9.3.4 Evaluación actividades de trabajo autónomo ......................... 161 9.3.5 Evaluación actividades practico experimental ........................ 162 9.3.6 Examen ............................................................................................. 162 GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 7 9.4 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 163 9.4.3 Referencias Bibliográficas ............................................................ 163 10 ACRÓNIMOS, ABREVIATURAS Y GLOSARIO DE TÉRMINOS ..... 168 11 ÍNDICE DE TABLAS ..................................................................... 170 12 ÍNDICE DE FIGURAS ................................................................... 170 GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 8 1. DATOS INFORMATIVOS DE LA ASIGNATURA CARRERA T. S. Asistencia en Farmacias NIVEL Tercero MODALIDAD Presencial JORNADA Matutina, Nocturna ASIGNATURA/MATERIA Farmacología III CAMPO DE FORMACIÓN Adaptación e innovación tecnológica UNIDAD DE ORGANIZACIÓN CURRICULAR Profesional HORAS DE LA ASIGNATURA 135 horas ORGANIZACIÓN DEL APRENDIZAJE Horas de Docencia: 54 horas Horas de Prácticas de Aprendizaje: 40 horas Horas de Trabajo Autónomo: 41 horas PRERREQUISITOS Farmacología II - Fisiología GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 9 2. PRESENTACIÓN Y PRÓLOGO DE LA ASIGNATURA Bienvenidos a la asignatura de Farmacología III (FIII), estas en la carrera de T.S. ASISTENCIA DE FARMACIAS y as revisado la malla curricular ya sabes que esta asignatura se constituye en una herramienta fundamental para conocer, valorar y desempeñarte como un profesional con base científica y valores a la hora de dar una buena dispensación al paciente. El ITSCO al tener su Modelo Pedagógico propio valora y considera al SER HUMANO como un ser integro por lo que la parte profesional la trabaja en el fundamento científico, tecnológico y cultural de la mano con la parte humana donde las emociones y valores juegan un papel importante a la hora de formar al profesional para que su desempeño sea bajo las normas de la ética y la moral junto a su conocimiento. Cuantas veces hemos tenido inquietud de por qué un medicamento no tiene el mismo efecto en las personas que lo consumen bajo el respaldo de una médico que lo prescribe , que hemos aprendido de lo irresponsable que es la automedicación, considero que estas dos interrogantes ya les permite a ustedes dilucidar la respuesta pues el conocimiento previo permite decir los seres humanos somos seres individuales y como tal respondemos; pero, a la vez somos seres complejos por lo que cada uno debe ser tratado y valorado con sus individualidades y más si se trata de la salud. De ahí la importancia de la Guía en este nivel para seguir aprendiendo y junto a la documentación del entorno virtual como recursos que les apoyan en su conocimiento y el desarrollo de las actividades los prepara de forma integral a la hora de ser las personas que enfrentan las inquietudes de los clientes o pacientes en los diferentes establecimientos farmacéuticos cuando realizan el expendio del medicamento. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 10 3. INTRODUCCIÓN A LA ASIGNATURA 3.1. Breve descripción de la materia La asignatura de Farmacología III en la malla curricular de Asistencia en Farmacias está contemplada como unidad Básica y por ello tiene una secuencia progresiva en la profesionalización de la carrera donde las habilidades y competencias se evidencian en la dispensación del medicamento La Farmacología III contribuye en la formación integral con los valores institucionales (respeto, eficiencia, innovación, solidaridad, equidad, lealtad, servicio, amor, integridad trabajo en equipo) que son claves en el crecimiento personal y profesional que el ITSCO, oferta en todas las carreras para el desarrollo profesional. 3.2. Importancia de la materia La importancia de la Farmacología III está en prepararse para conocer y realizar la buena dispensación y expendio de los medicamentos esenciales, autorizados para la comercialización en los establecimientos farmacéuticos, previa prescripción y cumplimiento de la normativa legal del medicamento, emitida por los entes reguladores. La Farmacología III permite al estudiante alcanzar competencias en la administración de los medicamentos según, la categorización y la prescripción médica; también desarrolla habilidades y destrezas para asegurar el cumplimiento de la farmacoterapia. En consecuencia, la Carrera de Tecnología Superior en Asistencia en Farmacias, se inserta a la Agenda de Transformación, del Plan de Creación de Oportunidades 2021 – 2025 en el 2do Eje Social que GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 11 Enfatiza en el acceso al derecho a la salud integral, gratuita y de calidad, la promoción de un sistema educativo inclusivo y de calidad en todos los niveles y la generación de nuevas oportunidades para las zonas rurales, con énfasis en pueblos y nacionalidades. (secretaria nacional de Planificación, 2021 p58) Contempla el Objetivo 6: Para Garantizar el derecho a la salud integral, gratuita y de calidad” con la política 6.1 que busca mejorar las condiciones para el ejercicio del derecho a la salud de manera integral, abarcando la prevención y promoción, enfatizando la atención a mujeres, niñez y adolescencia, adultos mayores, personas con discapacidad, personas LGBTI+ y todos aquellos en situación de vulnerabilidad, con el lineamiento territorial B3 que busca Incrementar la dotación, cobertura y acceso a equipamiento urbano estratégico de soporte a la salud, educación, medios de producción, recreación y seguridad, para reducir la heterogeneidad de los territorios y la exclusión social. (Secrearia Nacional de Planificacion, 2021pp 66-67) 3.3. ¿Qué voy a encontrar en este documento? La asignatura está estructurada en tres (3) unidades, en la primera (1) unidad “Farmacología del Sistema Cardiovascular” se realizará una descripción y clasificación general de los diferentes tipos de fármacos que actúan en este sistema, abordando la acción farmacológica. En la segunda (2) unidad “Farmacología del “Sistema Músculo Esquelético” se abordará con las generalidades y acción farmacológica que presentan los productos, preparados, drogas y fármacos que inciden en este sistema. La tercera (3) unidad se centrará en los “Fármacos Dermatológicos aquí se iniciará con la descripción y generalidades de la piel, para ver como esta actúa frente a GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 12 los diferentes productos Anti-Acné de uso dermatológico, sistémico y corticoide. 3.4. Objetivo de la guía didáctica La presente guía es una compilación de información de fuentes bibliográficas actualizadas y científicas que a la vez explican de manera didáctica los contenidos más importantes de la asignatura. El objetivo es brindar a los estudiantes y docentes una guía con material de apoyo, que facilite la asimilación de la asignatura para que su desarrollo en las aulas genere satisfacción en el aprendizaje. El desarrollo en el aula es práctico a través del trabajo en equipo donde el estudiante es el trabajador intelectual que genera el conocimiento teórico y científico, a través de las investigaciones científicas actualizadas de los temas planteados, mismos que estarán como recursos en el entorno virtual y guía para el análisis y lectura critica de los recursos. La Farmacología III resulta clave para entender la importancia básica de su estudio en los aspectos teóricos, junto al desarrollo ético y moral que su aplicación implica en el campo profesional de la dispensación del medicamento. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 13 4. PROFESOR AUTOR - PERFIL PROFESIONAL Soy Estela Amalia Montes Vaca, Doctora en Biología y Química, Lcda. en Ciencias de la Educación Profesora de Enseñanza Media en la Especialización de Biología y Química docente con experiencia superior, apoyo y lidero proyectos ABP que ayudan al desarrollo y bienestar de los estudiantes en el aula y fuera de ella. Mi Perfil profesional y competencia docente me ha permitido desarrollar la investigación científica, generando publicaciones en el ámbito de la salud logrando el crecimiento personal y motivación en los estudiantes para despertar interés y generar metas. Actualmente coordino el desarrollo de las asignaturas de Química Bioquímica, Farmacología I, esperando que su desarrollo apoye en la construcción del perfil básico de la Carrera para aceptar, comprender y gestionar el conocimiento que les permita ser mejores personas y profesionales. Me puedes contactar a través de estela.montes@cordillera.edu.ec REEMPLAZAR POR FOTO DOCENTE AUTOR SUGERIDO (6X6 CM) GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 14 Iniciemos el recorrido por el fascinante mundo de la Farmacología III... donde usted podrá aprender como reconocer un fármaco conforme a la clasificación, para poder realizar una buena dispensación y expendio con o sin receta médica, generando así una buena dispensación con conocimiento y agilidad, que asegure la dispensación, clave para el bienestar de las personas que reciben el medicamento. -Estela Montes - GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 15 5. OBJETIVO DE LA ASIGNATURA Utilizar las características farmacocinéticas y farmacodinamias de los principales grupos farmacológicos, para su aplicación terapéuticos, profilácticos o diagnóstica para dar un buen expendio del fármaco al cliente y que este pueda aplicar de forma correcta y efectiva su tratamiento farmacológico. 6. RESULTADO DE APRENDIZAJE 6.1. Cognitivo • CFIII1 Identificar a los fármacos del sistema cardiovascular por su mecanismo de acción y efecto farmacológico sobre los diversos órganos que conforman el sistema biológico, para dar una atención oportuna al cliente o paciente en el momento de la dispensación. • CFIII2 Reconocer a los fármacos por las características, efectos y mecanismo de acción que ejercen sobre la estructura del sistema óseo, junto a las diversas patologías que le afectan para realizar un buen expendio del medicamento apoyado en la buena dispensación. • CFIII3 Identificar la información recibida referente a los fármacos conforme a la categorización, mecanismo de acción, efecto farmacológico para poder realizar un buen expendio del medicamente y ayudar al paciente o cliente a tomar conciencia del tipo de medicación que va a utilizar. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 16 6.2. Procedimental • PFIII1 Aplicar criterios estandarizados asistenciales y metodológicos para fundamentar el conocimiento técnico sanitario de los medicamentos categorizados como medicamentos que pertenecen al sistema cardiovascular. • PFIII2 Utilizar la farmacocinética y farmacodinamia para categorizar a los fármacos que integran el sistema músculo esquelético con diversas herramientas metodológicas que le ayudan a comprender mejor la información recibida mejorando el proceso de enseñanza –aprendizaje logrando practica al momento de expender un medicamento como parte fundamental de su preparación profesional. • PFIII3 Observar la categorización de los fármacos que integran el grupo Dermatológico según la acción farmacológica y las interacciones posibles a través de la receta médica para no confundir la medicación y poder con criterio técnicos- sanitarios resolver inquietudes de los clientes o pacientes. 6.3. Actitudinal • AFIII1 Respetar los criterios de los integrantes del equipo de trabajo para el desarrollo de actividades participativas para el logro de los objetivos propuestos. • AFIII2 Aceptar las diferencias individuales de los integrantes con responsabilidad para generar liderazgo en el grupo y así construir las tareas asignadas con la participación activa para lograr los objetivos propuestos • AFIII3 Valorar la participación del equipo de trabajo conforme al desarrollo de actividades generadas que los lleve a cumplir con la meta trazada en la entrega puntual eficiente y con calidad de la tarea propuesta. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 17 6.4. Valores • Respeto VFIII1 Aceptar opiniones y comportamientos del entorno social, para ser justos l momento de actuar. • Integridad actuar con ética y moral de forma transparente en lo personal social y laboral. • Servicio Satisfacer las necesidades sin esperar recompensa. • Trabajo en Equipo VFIII 2 Lidera un trabajo y busca la unión y el desarrollo de todos los integrantes del grupo • Innovación busca mejoras en las actividades que realiza. • Eficiencia realiza sus trabajos siempre con calidad. • Solidaridad VFIII 3 Atender de manera oportuna las necesidades de las personas. • Lealtad responder a los diferentes retos con respeto. • Equidad respetar los criterios de los demás como una práctica permanente en la cultura corporativa. • Amor brindar ayuda incondicional para brindar bienestar y felicidad personal preocupándose de los demás. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 18 UNIDAD 1 GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 19 7. UNIDAD 1 Sistema Cardiovascular 7.1. Generalidades El aparato circulatorio se compone de tres elementos: corazón, vasos sanguíneos (arterias y venas) a través de los cuales se mueve la sangre. La función principal del corazón es enviar sangre poco oxigenada a los pulmones y sangre rica en O2 con nutrientes hacia los distintos tejidos del organismo Tresguerres et.al., (2005). SABIAS QUE. El corazón es una bomba, que late entre 60 y 100 veces por minuto. Su funcionamiento debe ser como un reloj coordinado y exacto. Material complementario: Vídeo Sistema cardiovascular: aquí veremos aspectos generales del sistema cardiovascular que recordará su importancia y circulación para entender la acción farmacológica en este sistema. 1. – Educatina. El sistema circulatorio – Biología Vídeo https://www.youtube.com/watch?v=HziycMkVe6Y Vídeo: Fármacos indicados para la Hipertensión Arterial aquí veremos cómo el paciente debe consumir estos fármacos para ver su efecto. 2. Prescripción Enfermera.com. Tema 26. Farmacología Cardiovascular: Fármacos indicados para la Hipertensión Arterial. Vídeo https://www.youtube.com/watch?v=W-OIv9RvZz4 Ministerio de Salud Pública.Cuadro Nacional de Medicamentos Dècima Revisión https://es.calameo.com/read/00666436641361e3c9e3f https://es.calameo.com/read/00666436610c049fe2e6f https://es.calameo.com/read/00666436610c049fe2e6f GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 20 7.1.1. Anatomía macroscópica del corazón La revisión macroscópica del corazón, nos permite identificar la estructura externa e interna, para comprender su función al momento de la circulación sanguínea, con este antecedente (Tresguerres, et.al, 2005, p. 438) define: El corazón es un órgano muscular hueco, en forma de cono invertido, con el vértice dirigido hacia abajo, hacia adelante y hacia la izquierda, y la base hacia arriba, se extiende entre la segunda costilla y el quinto espacio intercostal. Consta de cuatro cavidades como indica la Figura 1 los dos superiores denominadas aurículas y los dos inferiores ventrículos, que están separadas por los septos, o tabiques interauricular e interventricular, que en condiciones normales impiden que se mezcle la sangre de los dos lados, derecho e izquierdo, del corazón. Entre las aurículas y los ventrículos se forma un surco auriculoventricular, por el que discurren las ramas de las arterias coronarias derecha e izquierda que irrigan el corazón. Las aurículas son de pared delgada y presiones bajas. Su función es almacenar la sangre en el sistema venoso durante la sístole ventricular. La sangre llega a la aurícula derecha a través de 3 venas: la cava superior, inferior y el seno coronario; la aurícula izquierda recibe la sangre procedente de los pulmones a través de las venas pulmonares. La sangre almacenada en las aurículas pasa de forma pasiva a los ventrículos durante la diástole ventricular una vez que se han abierto las válvulas auriculoventriculares, aunque la contracción auricular contribuye de forma activa en un 15% al llenado ventricular. Los ventrículos proveen la fuerza necesaria para bombear la sangre a través de la arteria pulmonar y la aorta, razón por la que sus paredes son mucho más gruesas que las de las aurículas (Tresguerres, et.al., 2005, p. 439). GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 21 Figura 1 Anatomía macroscópica del corazón Nota. La figura describe la morfología y localización de las válvulas auriculoventriculares. Tomado de (Tresguerres, et.al., 2005, p. 439). 7.2. Agentes Beta bloqueadores Comprender la acción de los betabloqueadores, nos permite actúar de forma oportuna, sabiendo los riesgos que estos presentan. Pora una mejor comprensión del tema revisemos la definición de Chaves Brenes (2013): Los beta-bloqueadores son una familia de diferentes compuestos farmacológicos con distintas propiedades que comparten la característica de unión a los receptores beta-adrenérgicos, lo cual logra un antagonismo competitivo que al suspenderse se da una peligrosa característica reversible, si se suspenden bruscamente provocan crisis hipertensiva o de angina, por consiguiente, la suspensión de estos medicamentos debe hacerse gradualmente. Los beta-bloqueadores tiene la propiedad de ser antiarrítmicos y bradicardizantes, por lo que en pacientes con taquicardias supraventriculares son una excelente opción porque ejercen una acción antiarrítmica, los receptores beta adrenérgicos GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 22 de clase II son el propranolol, timolol, metoprolol, y atenolol y clase III, el sotalol o el esmolol. Si el paciente sufre de EPOC, dislipidemias, diabetes mellitus o enfermedad arterial periférica deben usarse los selectivos (BETA 1) o aquellos con efecto vasodilatador periférico para evitar la isquemia en miembros inferiores. La recomendación principal de los beta-bloqueadores es para la cardiopatía isquémica, debido al beneficio en estos (as) pacientes, puesto que reduce el consumo de oxígeno miocárdico, disminuye la frecuencia cardiaca y la contractilidad, además decrece la conductividad y el trabajo cardiaco, así como la secreción de renina y la actividad simpática. También están indicados como antihipertensivos, sobre todo en aquellos (as) pacientes que sufren crisis de ansiedad, taquicardia o arritmias predominantes supraventriculares. 7.2.1. Clasificación según la cardioselectividad La clasificación de los betabloqueadores es amplia dependiendo si son selectivos o no selectivos, por lo que su uso también debe estar en relación con el organo donde va actuar asi tenemos: 1. Beta 1 selectivos se encuentran en tejidos como el corazón, los riñones y el tejido adiposo, podemos citar como ejemplos en este grupo: el nevibolol, el atenolol, bisoprolol y metoprolol, entre otros. 2. Beta 2 estàn a nivel arterial, muscular pancreático, hepático y bronquial. Por ejemplo, el propranolol, con una desventaja que en pacientes asmáticos (as) puede provocarles broncoespasmo. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 23 3. Los bloqueadores alfa1 son los que comparten la característica de bloquear tanto el receptor alfa 1 como los receptores B1 y B2, de tal manera que confiere efectos vasodilatadores; un ejemplo de este sería el carvelidol. 4. Los que aumentan la producción de óxido nítrico, uno de los principales vasodilatadores arteriales sería: el nevibolol. Clasificación según las características farmacológicas. 1. Lipofílicos, se metabolisa a nivel hepático, son de vida media corta atraviesan la barrera hematoencefálica. 2. No lipofílicos, se metabolizan en el riñón, con vida media larga de hasta cuatro días tienen dificultad para atravesar la barrera hematoencefálica. El uso correcto de los beta-bloqueadores, en la insuficiencia cardiaca, es hacerlo de una manera gradual siempre que el (la) paciente esté libre de congestión pulmonar. Para iniciar la terapia se debe ir aumentando gradualmente la dosis y vigilar de cerca que no exista retención de líquido si esto sucede se necesita agregar diuréticos. El aumento de la dosis de la beta bloqueadora se hace de manera paulatina, la limitación de la dosis la va a dar la presión arterial. 7.2.2. Nombres genéricos y marcas de beta bloqueadores comunes Para una buena y ágil dispensación no solo debemos saber la posología y la acción farmacológica de los medicamentos, sino que también es importante identificar el nombre genérico del fármaco, como se escribe, cual es su principio activo, para así poder GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 24 identificar rápidamente en una receta lo que se debe dispensar, asi la tabla1 muestra una lista de algunos fármacos de este grupo, y la figura 2 la clasificaciònde estos fármacos por su selectividad (Chaves Brenes, 2013, pp. 3-4). Tabla 1 Nombres genéricos y marcas de los Medicamentos beta bloqueadores Nombres genéricos Marcas acebutolol Sectral atenolol Tenormin atenolol en combinación con bloqueadores de canales de calcio Beta-Adalat, Tenif bisoprolol Cardicor, Emcor carvedilol Eucardic celiprolol Celectol esmolol Brevibloc labetalol Trandate metoprolol Betaloc, Lopresor, Betaloc-SA, Lopressor SR nadolol Corgard nebivolol Nebilet oxprenolol Trasicor, Trasicor lento pindolol Visken propranolol Inderal, Half-Inderal LA, Inderal-LA sotalol Beta-Cardone, Sotacor timolol Betim Nota. La tabla describe los medicamentos más utilizados como beta bloqueadores conforme a las marcas. Tomado de Bupasalud, 2020. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 25 Figura 2 Clasificación según la selectividad y actividad de los fármacos betabloqueantes Nota. La figura describe una lista de los fármacos bloqueantes por su selectividad. Tomado de Sociedad Española de Imagen Cardíaca - SEIC, sf. Nota importantes: Los betabloqueadores se recetan a personas que han sufrido un ataque al corazón, o que sufren de ansiedad, migrañas o glaucoma. El efecto de los betabloqueadores no es visible en un corazón en reposo, bloquean parcialmente los efectos del ejercicio o la excitación en el corazón. Dejar de tomar betabloqueadores repentinamente, empeora los síntomas. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 26 7.3. Bloqueantes de canales de Calcio Los bloqueantes de calcio son coadyuvantes de los antihipertensivos definiéndose así en Urina y Vergara (2007): Los bloqueadores de los canales del calcio, son un grupo heterogéneo de medicamentos antihipertensivos que comparten un mecanismo de acción similar, con estructuras y características farmacológicas diversas. Son potentes agentes antihipertensivos en los cuales un aumento en la dosis se acompaña de un efecto adicional en la disminución de cifras de presión arterial, aunque a expensas de mayores efectos secundarios. La seguridad de estos medicamentos ha quedado establecida en los últimos estudios clínicos. Debido a su efecto metabólico neutro, son de utilidad en el tratamiento de pacientes con hiperglicemia, síndrome metabólico o resistencia a la insulina, y dislipidemia. Son de gran utilidad en terapia de combinación con cualquier otro antihipertensivo, incluso con diuréticos. Son de especial importancia en la prevención de la enfermedad cerebrovascular o en el tratamiento de pacientes hipertensos de raza negra; son menos eficaces que otros antihipertensivos en disminuir la aparición de falla cardíaca. Como se muestra en la figura 3 cada subdivisión presenta un fàrmaco de uso establecido (p. 224). GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 27 Figura 3 Clasificación General de los fármacos bloqueadores de canales de calcio Nota. La figura describe la clasificación de los fármacos bloqueadores de calcio. Tomado de Marcano Pasquier, 2015. Según Brunton (2009, como se citó en Piñon Solís y Jaimes García, 2013). La penetración del calcio en los miocitos, bloquean y modifican la contracción cardíaca y del músculo liso. Los bloqueantes de canales de calcio inhiben la función del conducto del calcio sensibles a voltaje, tipo L o canal lento que a su vez se encarga de mediar la entrada de calcio extracelular específicamente en las células del músculo liso, cardiaco y en las células nodales auriculares y ventriculares. Se han identificado múltiples canales de calcio dependientes de voltaje, denominados con las letras L, N, P, Q, R, T, según su distinta sensibilidad a una GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 28 variedad de sustancias, de aquí que los canales tipo L son los que nos interesan ya que aquí actúan los antagonistas del calcio, como muestra la figura 4 donde se identifica el umbral, ubicación y farmacología de los tipos de bloqueantes. Figura 4 Tipos de Bloqueantes de calcio Nota. La figura muestra los tipos de bloqueantes. Tomado de Departamento de farmacología de la Universidad Autónoma de Madrid (2009, como se cito en Piñon Solís y Jaimes García, 2013). GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 29 7.4. Fármacos Vasodilatadores Usados en Terapia Cardiaca  La relajación de los mùsculos, que controlan el tono muscular de los vasos sanguíneos esta dada por los vasodilatadores, que usados en terapia cardica presentan acción terapéutica definiéndose así en la Revista cubana de farmacia (2000): Los Vasodilatadores directos causan frecuentemente taquicardia refleja; pero, raramente producen hipotensión ortostática. Para reducir el reflejo de la frecuencia cardiaca y el trabajo cardiaco, se combinan con un diurético de asa, esto ayuda a prevenir la retención de agua y sodio. En pacientes con arteriopatía coronaria se debe evitar la combinación. Así la dosis de mantenimiento de hidralazina debe limitarse a 200 mg/d para reducir el riesgo de reacción lipoide; el minoxidilo, un fármaco potente que pocas veces fracasa en la disminución de la presión arterial debe reservarse para la hipertensión grave resistente a otros fármacos. Suele causar hirsutismo y puede dar lugar a retención hídrica grave, Isosorbide y nitroglicerina reducen la presión arterial sistólica y diastólica al disminuir la resistencia vascular periférica y la precarga. Asì la figura 5 nos muestra que hacen, como actúan y cuales son los fármacos vasodilatadores de mayor uso. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 30 Figura 5 Aspectos generales y fármacos vasodilatadores Nota. La figura describe la importancia aplicabilidad y fármacos mas utilizados como vasodilatadores. Adaptado de (Vega-Rosales, 2019, pp 81,86) Vasodilatadores •provocan relajación del músculo liso de la pared vascular o impiden la vasoconstricción, actuán con mas fuerza a nivel vénulas y arteriolas. Importancia •Tratamiento de la hipertensión arterial. • cardiopatía isquémica incluido el síndrome isquémico coronario agudo, así como parte fundamental del tratamiento en pacientes con insuficiencia cardiaca. IECA-ARA-II Son fármacos efectivos como monoterapia para el tratamiento de la hipertensión arterial (en ancianos y personas de origen afroamericano no esta indicado •Lisinopril •Captopril •Ramipril •Enalapril •Candesartán •Losartán •Valsartán GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 31 7.5. Fármacos Antihipertensivos y Diuréticos  Hablar de este tema resulta importante para poder conocer y comprender la responsabilidad que tenemos el momento de la dispensación, iniciemos con definiciones previas tal como lo expone Castro, sf. Presión arterial. - Es la medición de la fuerza ejercida contra las paredes de las arterias a medida que el corazón bombea sangre a través del cuerpo. El resultado de la lectura de la presión arterial se da en dos cifras: 1.- Presión arterial sistólica (PAS): Es la máxima presión que se registra en el sistema circulatorio coincidiendo con la sístole ventricular. 2.- Hipertensión arterial: La HTA se define como las cifras de presión elevadas en tres tomas separadas por una semana, en condiciones basales. Clasificación Etiológica: 1) HTA Primaria o esencial (95%): -Etiología desconocida Material complementario: Se adjunta la presentación del tema para revisión previa la clase y elaboración de la tarea. https://institutocordillera- my.sharepoint.com/:p:/r/personal/estela_montes_cordillera_edu_ec/_layo uts/15/Doc.aspx?sourcedoc=%7B847E1DC0-449D-452E-BABC- C126CFD6A1EB%7D&file=f%C3%A1rmacos%20vasoprotectores.pptx&act ion=edit&mobileredirect=true Este enlace del CNMB le ayudara en la construcción de la tarea https://www.calameo.com/read/0069774737139635fb6a1 GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 32 2) HTA Secundaria (5%): -Renal -Vascular -Endocrina -Gestacional -Medicamentosa -Otras.Como se muestra en la figura 6 los rangos de estas presiones, en estado normal y alterado. Figura 6 Guía de presión sistólica y diastólica (mm Hg) Nota. La figura describe los valores normales de la presión sistólica y diastólica, Tomado de Castro, sf. 7.5.1. Fármacos para la Hipertensión Los Fármacos para la hipertensión son variados y se constituyen en un tema importante a la hora de dispensar, por la variedad y las acciones farmacológicas que conllevan es así que la información es relevante tenerla en cuenta en este estudio nos centramos en los apuntes de la Revista cubana de farmacia (2000): Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) (benazepril, captopril, enalapril, fosinopril, lisinopril, moexipril, GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 33 quinapril, ramipril y trandolapril) son eficaces y bien tolerados en el tratamiento de la hipertensión. Son menos eficaces en los pacientes de la raza negra. No producen efectos adversos sobre la lipidemia o la tolerancia a la glucosa. Algunos de estos fármacos han prolongado la supervivencia en los pacientes con insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular izquierda tras un infarto de miocardio preservando la función renal de los pacientes diabéticos. Los pacientes hiperrenínicos pueden presentar respuestas hipotensoras excesivas a los inhibidores de la ECA; entre ellos se incluyen los hipovolémicos, los tratados con diuréticos y aquéllos afectados de hipertensión renovascular o insuficiencia cardiaca congestiva. Los pacientes con afección renovascular bilateral, en quienes la perfusión renal se mantiene con títulos elevados de angiotensina II, pueden desarrollar insuficiencia renal aguda al utilizar inhibidores de la ECA. Estos fármacos producen con frecuencia tos. Pueden dar lugar a hiperpotasemia, especialmente en los pacientes tratados con suplementos de potasio o diuréticos ahorradores de potasio con los efectos de deterioro renal del 0,1 al 0,2 %. Bloqueadores del receptor de la angiotensina. Son eficaces en la disminución de la presión arterial sin causar tos el losartán, el valsartán, el irbesartán, el candesartán y el telmisartán, que inhiben la unión de la angiotensina II a los receptores AT, aunque no se sabe si ofrecen el mismo grado de protección cardiaca y renal que los inhibidores de la ECA. El losartán y el valsartán pueden producir disfunción hepática y rara GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 34 vez producen angioedema. Al igual que los inhibidores de la ECA, estos fármacos son menos eficaces en los pacientes de la raza negra y no deben utilizarse durante el embarazo. Bloqueadores adrenérgicos b. Son eficaces en el tratamiento de la hipertensión, con menor eficacia en los pacientes de la raza negra. Un bloqueador b es menos eficaz que un diurético en el tratamiento de la hipertensión en los ancianos. El propranolol, el timolol, el nadolol, el pindolol, el penbutolol y el carteolol son bloqueadores b no selectivos. A dosis bajas, el etoprolol, el acebutolol, el atenolol, el betaxolol y el bisoprolol son cardio selectivos, con un efecto más pronunciado sobre los receptores adrenérgicos cardiacos (b 1), que sobre los receptores de los bronquios y los vasos hemáticos (b 2). En los pacientes con asma estos fármacos pueden causar broncoespasmo y sé tornan menos selectivos al aumentar las dosis, e incluso a dosis bajas. El pindolol, el acebutolol, el pembutolol y el carteolol tienen actividad simpaticomimética intrínseca. A diferencia de otros bloqueadores b, no suelen aumentar las concentraciones de triglicéridos ni reducir la de colesterol-HDL. Además, pueden reducir la presión arterial con un efecto menor sobre la frecuencia cardiaca en reposo y pueden ser preferibles en los pacientes que desarrollan bradicardia sintomática con otros bloqueadores b. El labetalol combina el bloqueo b no selectivo y la actividad simpaticomimética intrínseca con el bloqueo de los receptores adrenérgicos a. Reduce la presión arterial más rápidamente que otros bloqueadores b y es tan eficaz en los pacientes de la raza negra como blanca; no modifica la lipidemia. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 35 Se ha descrito toxicidad hepática y la hipotensión ortostática es más frecuente que con otros bloqueadores b. El carvedilol también es un bloqueador adrenérgico a y b no selectivo; pero, no tiene actividad sinpaticomimética intrínseca. Se ha utilizado más en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca que en el de la hipertensión. Calcioantagonistas. Los calcioantagonistas causan vasodilatación, lo que reduce las resistencias periféricas. La respuesta cardiaca a una disminución de la resistencia vascular es variable. Con algunas dihidropiridinas (felodipina, nicardipina, nisoldipina y nifedipina de liberación inmediata) se produce un aumento inicial reflejo de la frecuencia cardiaca; pero, la isradipina, el verapamilo, el diltiazem, la nifedipina de liberación prolongada y la amlodipina tienen poco o ningún efecto sobre este parámetro. El verapamilo y el dildazem disminuyen la frecuencia cardiaca, pueden alterar la conducción auriculoventricular y deben utilizarse con precaución en pacientes tratados simultáneamente con un bloqueador adrenérgico b. Los calcioantagonistas de acción corta, especialmente la nifedipina, no deben utilizarse en el tratamiento de la hipertensión. Los calcioantagonistas deben utilizarse con precaución en los pacientes con insuficiencia cardiaca. Bloqueadores adrenérgicos. La prazosina, terazosina y doxazosina causan menos taquicardia que los vasodilatadores directos (hidralazina, minoxidil); pero, más frecuentemente hipotensión postural, especialmente tras la primera dosis. A diferencia de los diuréticos y los bloqueadores b, los bloqueadores a no alteran desfavorablemente los lípidos. Pueden GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 36 aumentar el cociente colesterol-HDL/colesterol total. Los bloqueadores a pueden aliviar los síntomas de prostatismo; pero, pueden causar incontinencia de estrés en las mujeres, y la incidencia de hipotensión postural es más elevada en los ancianos. Antagonistas periféricos de las neuronas adrenérgicas. Estos fármacos pueden causar efectos adversos problemáticos. La reserpina es un antihipertensivo barato y eficaz a dosis superiores a las recomendadas puede causar depresión grave. La guanetidina suele disminuir el trabajo cardiaco y puede reducir la presión sistólica más que la diastólica; frecuentemente produce hipotensión postural y de esfuerzo que empeora por la vasodilatación secundaria a un entorno caluroso, el ejercicio o la ingesta de alcohol. El guanadrel es parecido a la guanetidina; pero, tiene una acción mucho más corta (Revista cubana de farmacia, 2000). 7.6. Diuréticos Según Cruz-Aranda, 2018 los diuréticos son fármacos que incrementan la velocidad del flujo de la orina. aumentan la rapidez de la excreción de Na+ (natriuresis) y de un anión acompañante, por lo general Cl−. El cloruro de sodio (NaCl) en el organismo es el principal factor que determina el volumen del líquido extracelular y la mayor parte de las aplicaciones clínicas de los diuréticos están dirigidas a reducir el volumen del líquido extracelular al disminuir el contenido de NaCl de todo el organismo. Un desequilibrio persistente entre el aporte alimentario de Na+ y la pérdida de Na+ es incompatible con la vida. Un balance de Na+ positivo produce GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 37 una sobrecarga de volumen con edema pulmonar y un balance de Na+ negativo produce hipovolemia y colapso cardiovascular. Si bien la administración continuada de diuréticos produce un déficit sostenido del Na+ de todo el organismo, la evolución de la natriuresis es limitada, pues los mecanismos compensadores renales hacen que la excreción de Na+ se equilibre con la ingesta de Na+, fenómeno que se conoce como freno diurético. Sus mecanismos freno, comprenden la activación del sistema nervioso simpático, la activación del eje renina-angiotensina-aldosterona, la disminución de la presión arterial, la hipertrofia de las células del epitelio renal, el incremento en el epitelio renal y las alteraciones de las hormonas natriuréticas como el péptido natriurético aurícula. Los diuréticos se clasifican por la acción en: Diuréticos de asa, por la estructura química diuréticos de tiazida, por la similitud de acción con otros diuréticos la tiazida y por los efectos sobre la excreción de K+ diuréticos ahorradores de K+”. Así pues, la figura 7 nos indica como partiendo de una nefrona se bloquea las celulas epiteliales para generar la acción diurética de ciertas proteínas específicas, y la tabla 2 nos muestra la clasificacion de los diureticos. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 38 Figura 7 Mecanismo de acción de los diuréticos Nota. La figura describe la acción de los diuréticos Asa y Tiazidicos, Tomado de (Goodman y Gilman, 2011, p450). GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 39 Tabla 2 Clasificación y medicamentos diuréticos CLASIFICACIÓN GENERAL DE LOS DIÚRETICOS. CLASIFICACIÓN DE LOS DIÚRETICOS SEGÚN EL MECANISMO DE ACCIÓN. 1.-Inhibidores de la anhidrasa carbónica. 1.- Acetazolamida Inhibidores de la reabsorción de Na+ 2.- Diuréticos del asa 2. Tiazídicos 3.- Ahorradores de potasio Diuréticos osmóticos 1. Manitol 2. Isosorbida 3. Urea Nota. La tabla describe la clasificación y acción de lo los diuréticos. Adaptado de Revista cubana de farmacia, 2000. 7.7. Fármacos Hipolipemiantes Este tipo de fármacos se asocian con los lípidos o grasas generando dislipidemias graves asociadas a enfermedades cardiovasculares por lo que resulta importante saber cómo actúan y cuáles son los fármacos más utilizados para este estudio nos apoyamos en los apuntes de Vindas Morera 2013: La aterosclerosis es el principal proceso fisiopatológico en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular, este padecimiento continúa siendo la primera causa de muerte en el mundo, y la dislipidemia es una de. los principales elementos involucrados en la GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 40 génesis de la aterosclerosis. Aunque se ha demostrado en estudios que la enfermedad cardiovascular es de origen multifactorial (genética, variaciones geográficas), la dislipidemia asociada a otros factores de riesgo aumenta exponencialmente las posibilidades de sufrir este padecimiento. Pacientes con enfermedad aterosclerótica o aquellos que sufren eventos cardiovasculares suelen tener alteraciones en las concentraciones sanguíneas de lipoproteínas (VLDL, LDL, HLD, Triglicéridos). Por esta razón la enfermedad se debe tratar de forma apropiada conforme las necesidades de cada paciente incluyendo modificaciones en estilo de vida (alimentación adecuada, ejercicio cardiovascular, cese de tabaquismo, control de hipertensión diabetes), y fármacos hipolipemiantes cuando estos están indicados. Segun la necesidad se puede hablar de cinco clases principales de fármacos hipolipemiantes:  Resinas ligadoras de ácidos biliares.  Ácido Nicotínico o Niacina  Bloqueador de la absorción del colesterol (Ezetimiba)  Inhibidores de HMG-Co A reductasa (Estatinas)  Derivados del Ácido Fíbrico o Fibratos La acción metabolica de estos fármacos es diferente pudiendo ser endógena, exógena, hepática y seguen esto se realiza el uso de los diferentes fármacos así el Colestipol, Colestiramina y Colesevelam. Son fármacos que no se absorben, su mecanismo de acción consiste en ligar ácidos biliares en el lumen del intestino se les conoce como resinas ligadas a ácidos Billares se caracterizan porque reducen discretamente el LDL, se recomienda combinarlos con estatinas. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 41 El Ácido Nicotínico inhibe la producción hepática de VLDL y por ende de su metabolito LDL, incrementa el HDL ya que reduce la transferencia de colesterol del HDL al VDLD, puede causar hiperuricemia e hiperglicemia, por eso debe evitarse en pacientes con antecedente de Artritis Gotosa y/o Diabetes Mellitus, se lo encuentra en forma de (Cristalino) de liberación inmediata y en forma de liberación sostenida (Niacor y Niaspan). Alfa- Bloqueador de la absorción del colesterol (Ezetimiba). – tiene como ventaja que actúa sobre las resinas ligadoras de los acidos billares, actúa a nivel intestinal, inhibe la absorción del colesterol proveniente de la dieta y el colesterol biliar Beta Inhibidores de HMG-Co a reductasa (Estatinas). - son los hipolipemiantes que más reducen los niveles de LDL. La principal indicación de las estatinas es en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular, Rosuvastatina es la más potente en términos de reducción en la concentración de LDL, seguido por la Atorvastatina más potentes que Simvastatina, Lovastatina, Pravastatina y Fluvastatina siendo esta la menos potente a dosis de 40 mg/día; sin embargo, es la que con menor probabilidad causa interacciones medicamentosas y toxicidad muscular. Como muestran las tablas adjuntas, la figura 8 muestra las características de las estatinas y la figura 9 muestra las dosis usuales y su ajuste en caso de insuficiencia renal. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 42 Figura 8 Características de las estatinas Nota. La figura muestra los fármacos más utilizados en dislipidemia y la relación en el aumento o disminución tras su uso, Tomado de Vindas Morera, 2013. Figura 9 Dosis y Ajuste en Insuficiencia renal de las estatinas Nota. La figura muestra las dosis en que estos fármacos son utilizados en insuficiencia renal, Tomado de, Vindas Morera, 2013. Los fibratos son derivados del ácido fíbrico: los medicamentos como Gemfibrozil, Ciprofibrato, Fenofibrato, Bezafibrato; actúan como GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 43 reguladores de la transcripción nuclear del receptor alfa activado por proliferada de peroxisoma (α-PPAR), provocando el aumento en la síntesis de la enzima Lipoproteína-lipasa (LPL) la cual se encarga de catabolismo de las VDLD y los Quilomicrones obteniendo así ácidos grasos que son destinados a metabolizar el músculo estriado o producir el almacenamiento en tejido adiposo. Otros fármacos con efecto hipolipemiante se pueden observar en la tabla 3 y figuras 10 y 11 Tabla 3 Efectos de algunos fármacos hipolipemiantes Fármaco Efecto Probucol. Disminuye el LDL, Aumenta el HDL. Facilita la resorción Neomicina Reduce el LDL, Mefrotoxicidad y ototoxicidad bajo cuando se usa en dosis de hipolipemiante. Terapia de reemplazo hormonal con estrógenos Reduce el LDL y aumenta el HDL en mujeres menopausicas Nota. La tabla describe la clasificación y acción de lo los diuréticos. Adaptado de Vindas Morera, 2013. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 44 Figura 10 Estatinas-Fibratos Nota. La figura muestra la importancia científica de las estatinas y fibratos frente al uso conforme las necesidades del paciente, Tomado de Vindas Morera, 2013. Estatinas hipolipemiantes más utilizados Fibratos fármacos de segundo uso Estatinas fármacos con más evidencia científica demuestra los beneficios en la reducción cardiovascular y mortalidad pocos efectos adversos y contraindicaciones médico toma desición para tratar a sus pacientes GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 45 Figura 11 Características de las estatinas Nota. La figura muestra los efectos y mecanismos de acción que estos fármacos presentan, Tomado de Vindas Morera, 2013. 7.8. Agentes Ahorradores de Potasio  Según Macías J. (1990, como se citó en Cruz-Aranda, 2018) mencionan que: Los ahorradores de potasio actúan distalmente impidiendo la reabsorción de sodio y su intercambio por potasio, de forma aislada son agentes débiles; pero, pueden potenciar la acción de los diuréticos de asa y minimizar la depleción de electrólitos que éstos producen. La espironolactona ha demostrado reducir la mortalidad en la insuficiencia severa por un mecanismo de bloqueo del sistema renina angiotensina aldosterona porque actúa como inhibidor competitivo de la aldosterona en los túbulos colectores. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 46 7.9. Fármacos Vaso protectores Según el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos 8va edición, los vasos protectores son los encargados de proteger a los vasos sanguíneos forman el Subgrupo C05 como se muestra en la figura 12. Figura 12 Vasoprotectores Nota. La figura muestra el código, nombre genérico, forma farmacéutica, nivel de prescripción, nivel de atención y Vía ADM de este grupo, Tomado del Consejo Nacional de Salud, 2010. Como lo explica el (Consejo Nacional de Salud, 2010) estos medicamentos debemos tomar en cuenta lo siguiente: Contraindicaciones: Uso crónico en Herpes simple ocular, psicosis aguda o tuberculosis activa. Hipersensibilidad al fármaco. Precauciones: Infecciones locales o sistémicas, bacterianas o virales, Glaucoma, Osteoporosis. Úlcera péptica, Diabetes mellitus, Tromboflebitis Hipertensión, Hipertiroidismo. Hipotiroidismo, Cirrosis. Enfermedad coronaria, Deterioro renal. Miastenia gravis, Glomerulonefritis aguda. Uso en Embarazo: Categoría B. No existen estudios controlados en humanos. Uso en Lactancia: Seguridad no determinada. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 47 Efectos adversos: Poco frecuente: Dermatitis de contacto. Prurito, irritación, descamación, sequedad. Infección secundaria. Atrofia de la piel. Foliculitis. Hipertricosis. Erupción acneiforme, miliaria, hipopigmentación. Raras: Supresión adrenal. Interacciones: No se han establecido Interacciones significativas. cuando se usa medicación múltiple, es necesario tener presente posibles interacciones. Dosificación: Alivio sintomático de hemorroides y fisuras anales Adultos: Aplicación tópica: TID o QID Vía rectal - 25 mg VR BID. Aplicar después de evacuación intestinal. A continuación, la figura 13 nos indica los vasos protectores de terapia anti varicosa. Figura 13 Vasos protectores utilizados en terapia anti varicosa Nota. La figura muestra el código, nombre genérico, forma farmacéutica, nivel de prescripción, nivel de atención y Vía ADM de este grupo, Tomado de Consejo Nacional de Salud, 2010. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco. Alergias. Celulitis o infección aguda, neumonía. Asma, diabetes, hipertiroidismo, discrasias sanguíneas, neoplasias, sepsis o tuberculosis no controladas, Embarazo. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 48 Precauciones: Enfermedades arteriales como ateroesclerosis periférica o tromboangeítis obliterante. Uso en Embarazo: Categoría C. No existen estudios controlados en humanos. Uso en Lactancia: Seguridad no determinada. Efectos adversos: Incidencia no determinada, Reacciones alérgicas, choque anafiláctico, asma. Trombosis de venas profundas, embolismo pulmonar. Dolor y enrojecimiento o palidez de la piel por extravasación. Cefalea, náusea, vómito. Necrosis de la piel, dolor local, decoloración permanente del segmento venoso esclerosado. Urticaria local, ulceración en el sitio de inyección. Interacciones: No se han establecido interacciones significativas. En todo caso, es necesario tener presente posibles interacciones cuando se usa medicación múltiple. Dosificación: Agente esclerosante Adultos: 0.5 – 2 ml por cada inyección. Es mejor administrar 1 ml en cada inyección. En varicosidades pequeñas se prefiere soluciones al 1%. En varicosidades grandes es mejor soluciones al 3%. 7.10. Elección de fármacos Según (Revista cubana de farmacia, 2000) los fármacos mejor tolerados en el tratamiento de la hipertensión son los diuréticos (especialmente a dosis bajas), los bloqueadores adrenérgicos b, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueadores del receptor de la angiotensina y los calcioantagonistas. Los diuréticos solos y asociados a bloqueadores b reducen la mortalidad en los hipertensos, como han demostrado grandes estudios clínicos; pero, no todos, creen que los calcioantagonistas deben reservarse para los pacientes que no GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 49 responden o no toleran los diuréticos, los bloqueadores b o los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. En algunos tipos especiales de pacientes ciertos fármacos pueden tener ventajas. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina deben considerarse en pacientes con diabetes, especialmente si presentan nefropatía, o insuficiencia cardiaca congestiva o disfunción ventricular izquierda. Los bloqueadores b pueden ser la mejor elección en los hipertensos con angina de pecho o migraña y los que han padecido un infarto de miocardio. En los pacientes con hiperlipidemia, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, un bloqueador a o un calcioantagonista serían una buena elección. Los diuréticos y los calcioantagonistas son más eficaces que los bloqueadores b, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor de la angiotensina en los pacientes de de raza negra. Material complementario: Slides: 42 fármacos antihipertensivos-hipolipemiantes-vasoprotectores https://es.calameo.com/read/006664366f2b147f5501f Presentacion ahorradoder de potasio https://es.calameo.com/read/0066643662bcb53e7276d GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 50 7.11. ACTIVADES DE LA UNIDAD 1 7.11.1. Actividades de aprendizaje en contacto con el docente A. TAREA GRUPAL LECTURA CRITICA Descripción. La tarea se desarrollará con grupos de 5 personas y mínimo 3 dependiendo del número de estudiantes, cada grupo tendrá a cargo un tema para desarrollar, con los grupos formados se dividirá el trabajo de cada tema así: 1. Leer el artículo del tema Betabloqueadores y el pdf Bloqueadores de Calcio. https://www.bupasalud.com.ec/salud/betabloqueadores https://es.calameo.com/read/0066643663fe10066edbc 2. Llegar a un acuerdo en el grupo sobre los aspectos que más llaman la atención en el artículo y PDF (no se puede copiar ni pegar la información, esta se presentará en un mapa conceptual con los aspectos que le llamaron la atención en cada uno de los documentos revisados) 3. Escribir un comentario si usted o algún familiar utiliza estos fármacos con un diagnóstico previo de no ser así explique el aprendizaje que le deja el tema y la importancia en su campo profesional. El desenvolvimiento durante la clase es importante por lo que tu docente preguntará a cualquiera de los integrantes y TODOS deben estar en capacidad de responder. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 51 Recursos  Esta actividad requiere de los siguientes recursos:  Papelografo  Marcadores de colores  Cinta adhesiva  Dispositivo tecnológico (Computador, Smartphone, otro que te permita leer y proyectar los archivos).  Proyector Resultados esperados  Aportar de manera significativa con el tema planteado realizando un análisis crítico de los archivos.  Demostrar el trabajo en equipo a la hora de presentar el tema con certeza y dominio en la exposición por todos los integrantes.  Actuar con madurez y profesionalismo ante las diferencias individuales de cada persona en los ambientes científicos, tecnológico y cultural.  Comprender y explicar la importancia del tema con enfoque profesional para su entorno laboral. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 52 Técnica e instrumento de evaluación. Para esta actividad se evaluará en función de la siguiente escala valorativa: Criterio Valoración Aportación completa, coherente y significativa en el desarrollo del mapa conceptual y exposición 9-10 Aportación general y coherente del tema planteado falta explicación en la exposición 7-8 Aporta con algún comentario con pocos argumentos, en el desarrollo de la explicación 4-6 Realiza comentarios muy simples, sin ningún argumento que aporte al desarrollo de la actividad 1-3 No hace ninguna aportación ni participa en la clase 0 Para la evalación se tomará en cuenta: 1. La puntualidad en la entrega del trabajo de grupo establecido por los tres (3) y máximo de cinco (5) personas. 2. Que se evidencie la lectura crítica, a través de la presentación del material didáctico propio y estructurado con la argumentación de cada participante en los dos temas (betabloqueadres-bloqueantes de canales de calcio). 3. Que la construcción del mapa conceptual sea coherente con la información recibida. Recuerde que el análisis crítico que exponga es lo más importante. 4. La capacidad de presentar el trabajo en el tiempo establecido y responder a las preguntas del docente. 5. La estructura y ortografía. A. TAREA INDIVIDUAL Evaluación del sistema cardiovascular Descripción. La ejecución de la tarea deberá reponder a lo siguiente: GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 53 1. Mirar el video de la presentación del sistema cardiovascular https://www.youtube.com/watch?v=HziycMkVe6Y 2. Estar atentos de la apertura de la evaluación y reportar en el momento cualquier novedad 3. deberá responder a 10 preguntas (opción multiple y texto) 4. La evaluación tendrá 30 min para contestar y solo un intento. Finalizado el tiempo de la evaluación tendrán la retroalimentación. Recursos. Esta actividad requiere de los siguientes recursos:  Dispositivo tecnologíco (computador, smartphone, u otro dispositivo)  Internet Resultados esperados.  Demostrar los conocimientos adquiridos tras culminar la revisión crítica del tema para entender la acción de los fármacos utilizados en este sistema.  Actuar con honestidad y ética al momento de responder las preguntas para identificar su propio nivel de conocimiento.  Identificar los aciertos y errores al culminar la evaluación con el fin de generar estrategias de aprendizaje basadas en la automotivación y autosuperación personal.  Comprender la importancia del tema para poder entender como actúan los fármacos a este nivel. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 54 Técnica e instrumento de evaluación.  Esta actividad se valorará en formato Forms sobre 10 puntos:  Para ello, se construirá un cuestionario con 10 preguntas en formatos de “opción múltiple con cuatro opciones de respuesta” y “texto”.  Al tener diez preguntas, cada una equivaldrá a 1 punto.  Al finalizar, el estudiante podrá observar la calificación alcanzada en el momento del envío. 7.12.1. Actividad de aprendizaje autónomo A. MAPA CONCEPTUAL EN UNA PRESENTACIÓN EN PPT que contega la teoría de la Categorización- Farmacocinetica de los fármacos mas utilizados (Antihipertensivos-diúreticos, hipolipemiantes, vaoprotectores). 7.12.1.1. Descripción. Objetivo: Aplicar lo aprendido en los temas de fármacos antihipertensivos en el desarrollo de la presentación. La tarea se desarrollará con grupos de 5 personas y mínimo 3 dependiendo del número de estudiantes, cada grupo tendrá a cargo el mismo tema para desarrollar, así: 1. Leer los recursos de los Antihipertensivos-diúreticos, hipolipemiantes, vaoprotectores). 2. Llegar con la información especifica en la elaboración de un mapa conceptual. 3. En el mapa conceptan se deberá indicar los tres fármacos mas utilizados conforme al tema, indicando su farmacocinética, principio activo y categorización. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 55 4. Asegurarte que los fármacos escogidos NO se repitán con sus compañeros para ello previamente realicen la sociaización de una lista de los fármacos. Si presentan los mismos fármacos se anula la presentación. 5. Describir en máximo dos mapas conceptuales la información solicitada tomando en cuenta que es puntual la información. 7.12.1.2. Recursos.  Video: “Antihipertensivos”. Duración: 42:53 minutos. PROPIETARIO: MedicalDatos https://www.youtube.com/watch?v=F7zXuHaMIR4  Presentación “Antihipertensivos”. Producida por Nicolas Herrera Medical Datos. 7.12.1.3. Resultados esperados.  comprender la importancia de saber los fármacos antihipertensivos (hipolipemiantes-diureticos-vasoprotectores) a nivel teorico, para poder aplicar sus conocimientos en la dispensación del medicamento desde sus practicas preprofesionales.  Aportar con una lista los fármacos de mayor insidencia en hipertensión  Demostrar como y donde se asimilan los fármacos antihipertensivos, su transporte, distribución y farmacocinetica  Actuar con ética a la hora de escoger los fármacos y buscar la información del tema.  Comprender bien el tema previo a elaborar la presentación para ser puntual y precisa en la información solicitada. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 56 7.12.1.4. Técnica e instrumento de evaluación. Para esta actividad se evaluará en función de la siguiente escala valorativa: Criterio Puntaje Pertinencia del tema a desarrollar (los fármacos deben ser del tema solicitado). 2,5 puntos Exclusividad de la escena (no se puede repetir los fármacos utilizados por otro compañero). 2 puntos Ajustarse en los contenidos de los mapas conceptuales. 1,5 puntos Dominio de la teoría sobre Antihipertensivos: debe evidenciarse el conocimiento, importancia y aplicación del tema en la dispensación de los medicamentos. 3 puntos Análisis y ortografía. 1 punto 7.13. Actividad de aprendizaje práctico - experimental A. TALLER PRÁCTICO EN LA FARMACIA “Identificar y construir una tabla excel con cinco (5) fàrmacos por cada clase del sistema cardiovascular descrito, con mas rotación en el mercado farmacéutico, donde se evidencie el principio activo, la forma farmacéutica, el laboratorio, la imagen y posología de cada fármaco”. 7.13.1. Descripción. 1. Formar grupos de máximo 4 mínimo 3 personas 2. Leer los recursos planteados en el entorno virtual. 3. Seleccionar e identificar cinco fármacos por cada grupo expuesto en el sistema cardiovascular. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 57 4. Realizar una tabla de Excel donde se muestre el principio activo- nombre comercial-presentación farmacéutica-laboratorio-dos imágenes con base en los recursos del aula. 5. Incluir a la derecha de la tabla una columna y responder la pregunta ¿Señale el nombre de la farmacia que utilizó para la tarea y el sector donde se localiza? 6. Escribir la bibliografía aplicando la norma Apa y anexar la fuente donde se saco las imágenes de los fármacos. 7. Subir la tarea al entorno virtual. Instrucciones importantes Recuerda que, al revisar la tarea, tu docente verificará que los fármacos no se repitan, ni el nombre de las farmacias escogidas, se revisará la escritura del nombre genérico de los fármacos. TODOS deben aportar al trabajo. El conocimiento durante la tarea será parte esencial de esta actividad. 7.13.1.2. Recursos. Material bibliográfico: Para poder realizar este taller de la tabla de Excel de los fármacos del sistema cardiovascular deberás revisar lo siguiente  Material bibliografíco de los fármacos revisados: Agentes Betabloqueadores. Y Bloqueantes de canales de calcio; vasodilatadores; antihipertensivos: Diuréticos (ASA-tiazida- ahorradores de potasio) ;(inhibidores SRAA-SNC); calciantagonistas- - vasopresores. https://www.youtube.com/watch?v=DzRvBrYFo-E duración: 22:15 https://www.youtube.com/watch?v=W-OIv9RvZz4 duración: 23 https://www.youtube.com/watch?v=F7zXuHaMIR4duración: 42:53 https://www.youtube.com/watch?v=j0hayv8XofQ duración: 13:17 https://es.calameo.com/read/00666436641361e3c9e3f CNMB GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 58 7.13.1.3. Resultados esperados.  Aplicar los conocimientos adquiridos en el sistema cardiovascular.  Aportar con el trabajo, una lista de fármacos más utilizados en el sistema cardiovascular.  Demostrar si la venta de estos fármacos se da conforme al sector, por el principio activo o nombre comercial.  Actuar con ética y responsabilidad a la hora de expender estos fármacos.  Comprender la importancia de dar un buen servicio con el comnocimiento del tema en el momento de dispensar el producto. 7.13.1.4. Técnica e instrumento de evaluación. Para esta actividad se evaluará en función de la siguiente escala valorativa: Criterio Valoración Los fármacos señalados deben reflejar que se revisó la bibliografía propuesta y el lugar de la farmacia escogida. 4 puntos El trabajo debe incluir treinta fármacos como mínimo se lo debe subir en formato pdf. 3 puntos Responder a la pregunta planteada de manera puntual, cuidar la ortografía y redacción del documento principalmente en los nombres de los fármacos 1 puntos Se deben anexar 2 fotografías de los fármacos y mostrar donde la copio 1 puntos No se aceptan trabajos individuales ni tampoco de grupos de más de cuatro personas. 0.5 puntos Escribir la bibliografía con aplicación de la norma Apa. 0.5 punto GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 59 7.14. EVALUACIÓN DEL APRENDIZAJE DE LA UNIDAD 1 7.14.1. Evaluación actividades de docencia Dentro del trabajo docente se considerará la asistencia a clases, para tener la participación diaria con el registro de las actuaciones y el desarrollo de las actividades planteadas “Análisis crítico y evaluación en Forms: desarrollamos el aprendizaje critico y valorativo para aplicarlo en su entorno laboral. Este componente equivaldrá al 25% de la calificación total del parcial. 7.14.2. Evaluación actividades practico experimental En este componente se tomará en cuenta el “Taller práctico: “Identificar y construir una tabla excel con cinco (5) fàrmacos por cada clase del sistema cardiovascular descrito, con mas rotación en el mercado farmacéutico, donde se evidencie el principio activo, la forma farmacéutica, el laboratorio, la imagen y posología de cada fármaco”. La ponderación de esta actividad será del 20% de la calificación total del parcial. 7.14.3. Evaluación actividades de trabajo autónomo Para el trabajo autónomo se tomará en cuenta la presentación en mapa conceptual en una presentación en ppt que contega la teoría de la Categorización- Farmacocinetica de los fármacos mas utilizados (Antihipertensivos-diúreticos, hipolipemiantes, vaoprotectores). Esta actividad permitirá aplicar los conceptos clave sobre los fármacos mas utilizados a nivel de sistema cardiovascular previo diagnóstico y tratamiento para un buen expendio del medicameto. Este componente equivaldrá al 20% de la calificación total del parcial. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 60 7.14.4. Examen Al culminar el primer parcial se deberá rendir un examen acumulativo de base estructurada el cual equivaldrá al 35% del puntaje total del primer parcial. El examen bimestral es de carácter individual, le sugerimos que antes de iniciar tome todas las precauciones necesarias para que nada vaya a interrumpirle ya que se ha configurado para que solamente tenga una oportunidad de contestar en su totalidad todo el cuestionario una vez accione el inicio del mismo. Dispone de un tiempo específico (45 minutos) para responder las preguntas que se le asignarán de manera automática. El examen será valorado sobre 10 puntos. Únicamente existe una respuesta correcta por cada pregunta. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 61 UNIDAD 2 GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 62 8. UNIDAD 2 Sistema Músculo Esquelético 8.1. Generalidades Esta unidad esta marcada por el estudio del sistema músculo esquelético y la acción que este tiene al momento de generar la contracción y exitabilidad muscular para realizar el movimiento corporal, por lo que es importante recordar aspectos relevantes de este sistema, antes de iniciar con su farmacología. Así lo menciona (Federaciòn Española de Enfermedades Neuromuscular ASEM y Institut de Myologie AFM, 2003, pp. 1-5): Los músculos son los motores del organismo producen la excitabilidad, contractibilidad, y elasticidad, que permite generar la fuerza y movimiento junto al sistema nervioso central. Los músculos estriados esqueléticos están constituidos por fibras musculares, delimitadas por una membrana (sarcolema) que contiene citoplasma (sarcoplasma), y unas miofibrillas responsables de la contracción muscular; una fibra muscular es el resultado de la unión de varias células no diferenciadas con un único núcleo denominada mioblasto, elementos importantes a tomar en cuenta a la hora de la unión neuromuscular. Así el contacto entre las terminaciones axonales de las neuronas produce la sinapsis. Donde la acetilcolina como neurotransmisor liberado por la terminación nerviosa, se une en el sarcolema y desencadena una corriente eléctrica; el potencial de acción se propaga a lo largo del sarcolema y provoca en la tríada el paso de una señal del túbulo T al retículo sarcoplásmico que GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 63 entonces libera los iones calcio (Ca++). Una vez liberados los iones calcio, al difundirse entre los filamentos proteicos de actinia y miosina, originan la contracción de las miofibrillas. Como se observa en la figura 14. Figura 14 Fibra muscular Nota. La figura muestra la estructura de la fibra muscular para poder actuar en la unión neuromuscular, Tomado de (Federaciòn Española de Enfermedades Neuromuscular ASEM y Institut de Myologie AFM, 2003, pp. 4-5) 8.1.1 Electrofisiología cardíaca El sistema mùsculo esqueletico responde a una acción que genera la despolarización y repolarización de las células cardiacas, al propagar los potenciales de acción de los complejos proteicos del canal iónico, identificados en los genes que codifican la mayoría de estas proteínas reguladores. Así (Goodman y Gilman, 2011) indica que: La terapia con medicamentos antiarrítmicos tiene dos objetivos: la terminación y cuidado de la arritmia. Desafortunadamente, los medicamentos antiarrítmicos no sólo ayudan a controlar las GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 64 arritmias, sino que también pueden causarlas, incluso durante la terapia a largo plazo. Así, al recetar los medicamentos antiarrítmicos es necesario excluir o minimizar los factores precipitantes, hacer un diagnóstico preciso del tipo de arritmia y que el médico que emite la prescripción tenga razones para creer que la farmacoterapia será beneficiosa, y que sus riesgos podrán minimizarse. Para iniciar un potencial de acción, un miocito cardiaco en reposo se despolariza actuando, los canales de K+ abiertos lo que permite que estos iones se muevan a través de la membrana y del potencial transmembranario, el Na+ por su lado no penetra en la célula a pesar de la gran fuerza motriz porque las proteínas del canal Na+ están cerrados en las células en reposo. Con la despolarización de la membrana, las proteínas del canal de Na+ cambian de estado “cerrado” (reposo) al estado “abierto” (conductor), lo que permite la entrada de iones Na+ y el movimiento del potencial transmembranario. Este aumento de iones de Na+ dura un milisegundo, luego la proteína del canal de Na+ cambia rápidamente de estado abierto a estado “inactivado”. En potenciales hiperpolarizados, el canal está cerrado y no puede fluir corriente, a medida que comienza la despolarización se mueve el sensor de voltaje, alterando la conformación del canal para que se abra, así permite la conducción y despolarización lo SABIAS QUE. los fármacos antiarrítmicos ejercen múltiples acciones y pueden ser beneficiosos o perjudiciales en pacientes individuales. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 65 que bloquea el flujo de corriente y hace que el canal se inactive, como se muestra en las figuras 15 y 16. (p. 548) Figura 15 Gradientes eléctricos y químicos para iones potasio y sodio Nota. La figura muestra los Gradientes eléctricos y químicos para K+ y Na+ en una célula cardiaca en reposo, Tomado de (Goodman y Gilman, 2011, p. 548). Figura 16 Flujo de corriente eléctrica a través de los canales de sodio Nota. La figura muestra Los cambios en la conformación dependientes del voltaje determinan el flujo de la corriente a través de los canales de Na+, Tomado de (Goodman y Gilman, 2011, p. 548). GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 66 Según Morón y Groning Roque (2008): El dolor se define por la International Association for the Study of Pain (IASP) como "una experiencia displacentera asociada con un daño hístico real o potencial o descrito en términos de dicho daño". El dolor puede aparecer de tres formas; Nociceptivo cuando se asocia con un origen somático o visceral que puede ser identificado, Neuropático cuando el dolor es sostenido en ausencia de un daño hístico continuado. Puede atribuirse a una enfermedad o trauma periférico o en el SNC, e Idiopático cuando la percepción del dolor es exagerada en relación con el proceso patológico que presenta el individuo. Algunas veces se le denomina psicosomático. Los medicamentos utilizados en el tratamiento del dolor pueden ser de 3 tipos: 1. Analgésicos no opioides (AINEs). 2. Analgésicos opioides. 3. Adyuvantes de la analgesia. (pp. 73-74) 8.2 Fármacos Antiinflamatorios Siguiendo la línea de los autores (Morón y Groning Roque, 2008, pp. 73- 76) los fármacos antiinflamatorios son: Aquellos productos categorizados como analgésicos no opioides, no esteroideos, el ejmplo de este grupo de fármacos es la aspirina, por lo que se le conocen como fármacos tipo aspirina. Para su reconocimiento la tabla 4 indica su historia así: GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 67 Tabla 4 Antecedentes de los antiinflamatorios Antecedente Acontecimiento Antiguo Egipto La decocción de hojas secas de mirto se aplicaba en la espalda y el abdomen para extraer dolores de su lugar de origen Antigua Grecia Los extractos de la corteza de álamo se utilizaban en personas con enfermedades de los ojos. 1763. Edward Stone Publicó el primer reporte sobre los efectos beneficiosos de los extractos de la corteza de sauce. 1829. Leroux aísla el principio activo de la corteza de sauce, al que llamó salicina, que es metabolizada en el organismo a salicilato. 1860. Kolbe y Lautemann sintetizan en Alemania el ácido salicílico que comenzó a utilizarse como antiséptico externo, antipirético y antirreumático. 1875. Buss utiliza por primera vez salicilato de sodio como antipirético y para la fiebre reumática. 1875. Hoffman de la firma Bayer sintetizó el ácido acetilsalicílico. 1899. H. Dreser denominó aspirina al ácido acetilsalicílico. Comienzos del siglo XX. Se demuestran las acciones analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias de la aspirina 1949 1963 Aparece la fenilbutazona. Aparece la indometacina. Ambas con efectos similares a la aspirina. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 68 Collier sugirió que la aspirina y otros medicamentos similares "inhibían algún mecanismo celular subyacente que toma parte en diferente medida, en diferentes respuestas y que estaba mediado por diferentes sustancias endógenas". 1969. Piper y Vane demostraron las primeras evidencias que asociaban la producción de prostaglandinas y las acciones de los fármacos tipo aspirina. 1971. Vane demostró que la aspirina, el salicilato de sodio y la indometacina producían una inhibición dosis- dependiente de la síntesis de prostaglandinas. 1976. Se aisló una ciclooxigenasa (COX) o prostaglandín-endoperóxido sintetasa, purificada y enzimáticamente activa 1990. Se sugirió la posible existencia de 2 enzimas COX diferentes (los glucocorticoides inhibían el incremento en la actividad de la COX inducida por lipopolisacáridos bacterianos en macrófagos; pero, no tenían efecto alguno sobre la producción basal de prostaglandinas o leucotrienos). 1992. Una nueva enzima fue aislada, la COX-2 o prostaglandín-endoperóxido sintetasa 2 2006. El celecoxib es el único inhibidor selectivo de la COX-2 que permanece en el mercado norteamericano Nota. La tabla describe la historia que tuvo el aparecimiento de los antiinflamatorios. Adaptado de (Morón y Groning Roque, 2008, pp. 74- 76). El resultado de estos antecedentes lleva a conocer dos clases de AINEs los ácidos y básicos como lo muestra la figura 17 y en la figura 18 se presentan los fármacos de mayor rotación en medicamentos antiinflamatorios. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 69 Figura 17 Clasificación de los AINEs no esteroides de acuerdo a la estructura química Nota. La figura muestra la clasificación de los antiinflamatorios derivados de los ácidos carboxilicos, Tomado de (Morón y Groning Roque, 2008, p. 76). GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 70 Figura 18 AINEs de mayor rotación como antiinflamatorios Nota. La figura muestra los cuatro fármacos antiinflamatorios de mayor rotación, Tomado de (Goodman y Gilman, 2011, pp. 693, 694). GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 71 8.3. Fármacos Antirreumáticos Desde el punto de vista de Goodman y Gilman (2011): Inicialmente los fármacos antirreumáticos son utilizados para el tratamiento de la artritis reumatoide esta es una enfermedad autoinmune que afecta más o menos a 1% de la población. La administración farmacológica de la artritis reumatoide incluye alivio sintomático mediante el uso de AINEs. Sin embargo, aunque tienen efectos antiinflamatorios, estos tienen un mínimo efecto en la progresión de la deformidad articular. Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, reducen la actividad de la enfermedad de artritis reumatoide y retardan la progresión de la destrucción del tejido artrítico. Los DMARD (medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad), incluyen un grupo diverso de agentes biológicos y no biológicos de moléculas pequeñas (principalmente anticuerpos o proteínas de unión), como aparece en la figura 19. Los DMARD biológicos permanecen reservados para pacientes con alta actividad de la enfermedad e indicadores de mal pronóstico. La terapia se adapta al paciente y el uso de estos agentes debe medirse contra sus efectos adversos potencialmente graves. (pp. 701-702) GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 72 Figura 19 Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad Nota. La figura muestra la acción de los fármacos antirreumáticos conforme a la clase, Tomado de (Goodman y Gilman, 2011, p. 702). 8.4. Fármacos Antigotosos Citando a Goodman y Gilman (2011): Describe a la gota como la precipitación de cristales de urato en los tejidos y la respuesta inflamatoria posterior. La gota causa monoartritis dolorsa distal y puede causar destrucción articular, depósito subcutáneo (tofo), cálculos y lesión renal, afecta a 3% de los adultos de la población de países occidentales. El urato tiende a cristalizarse como urato monosódico en condiciones más frías o más ácidas. Los cristales de urato monosódico activan los GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 73 monocitos/macrófagos a través de la ruta de acceso del receptor de una respuesta inmune innata. Esto da como resultado la activación del inflamasoma por la criopirina, la secreción de citocinas, incluidas IL-1β y TNF-α, la activación endotelial y la atracción de los neutrófilos al sitio de la inflamación. Los neutrófilos secretan mediadores inflamatorios que reducen el nivel de pH local y conducen a una mayor precipitación de urato. Los objetivos del tratamiento son:  Disminuir los síntomas de un ataque agudo.  Disminuir el riesgo de ataques recurrentes.  Niveles más bajos de urato en suero. Las siguientes sustancias están disponibles para estos fines: 1.- Medicamentos que alivian la inflamación y el dolor (colchicina, glucocorticoides). 2.- Fármacos que evitan las respuestas inflamatorias a los cristales (colchicina y AINEs). 3.- Fármacos que actúan al inhibir la formación de uratos (alopurinol, febuxostat) o al aumentar la excreción de urato (probenecid). Algunos otros medicamentos utilizados fuera de etiqueta para reducir los niveles del ácido úrico o el tratamiento de la gota incluyen losartan, fenofibrato y canakinumab; en 2011, la FDA rechazó una solicitud de licencia para canakinumab, y señaló su desfavorable perfil de seguridad de riesgo contra beneficio. (p. 450) A continuacion describimos en la tabla 5 al alopurinol, como el fármaco mas utilizado en el tratamiento de la gota y en la figura 20 a la colchicina, como el fármaco de segunda opción siendo el mas antigua y eficaz al inicio de la enfermedad. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 74 Tabla 5 Alopurinol Historia Útil clínicamente para el tratamiento de gota, es un inhíbidor de XO. Previene la síntesis de urato a partir de hipoxantina y xantina Mecanismo de acción Reducen la producción de urato mediante la inhibición del XO, que convierte la xantina en ácido úrico, facilita la disolución de los tofos y evita el desarrollo o la progresión de la artritis gotosa crónica al disminuir la concentración plasmática de ácido úrico por debajo del límite de su solubilidad. ADME Se absorbe con relativa rapidez después del consumo oral, y las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan en 60-90 minutos. Alrededor de 20% se excreta en las heces en 48-72 h, probablemente como fármaco no absorbido, y 10-30% se excreta inalterado en la orina Usos terapeúticos Uso oral e intravenoso. El fármaco oral constituye un tratamiento eficaz para la gota primaria y secundaria, la hiperuricemia secundaria a tumores malignos y cálculos de calcio y oxalato. El consumo de líquidos debe ser suficiente para mantener un volumen urinario diario mayor que 2 lt. Efectos adversos Es un fármaco bien tolerado; pero, puede presentar hipersensibilidad cutánea acompañada de erupción pruriginosa, eritematosa o maculopapular, aveces la lesión es urticarial o purpúrica. En raras ocasiones, ocurre la necrólisis epidérmica tóxica o síndrome de Stevens- Johnson, lo que puede ser fatal aparece a los dos meses y se debe suspender inmediatamente la medicación. Nota. La tabla describe la acción farmacocinética del alopurinol en el tratamiento de la Gota. Adaptado de (Goodman y Gilman, 2011, pp. 703, 704). GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 75 Figura 20 Colchicina Nota. La figura muestra la acción y AINEs de la colchicina, Tomado de (Goodman y Gilman, 2011, pp. 702, 703). Colchicina •Utilizada para el dolor articular en el siglo XV •Tiene efectos antimitóticos, detiene la división celular en G1 Absorsión •Ocurre 0.5-2 h después de la dosificación. •Contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática o renal que requieren concomitante con CYP3A4 o inhibidores de la P-glucoproteína. •La colchicina no se elimina por hemodiálisis. Uso terapeútico •la colchicina se individualiza en función de la edad, la función renal y hepática, el uso concomitante de otros medicamentos y la gravedad de la enfermedad •Gota aguda.-El dolor, la hinchazón y el enrojecimiento disminuyen en 12 h y desaparecen por completo en 48-72 h. • Efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea y el dolor abdominal son los efectos adversos más comunes y los primeros signos de toxicidad inminente de la colchicina GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 76 8.5 Relajantes musculares Citando a Martín-Aragón y Bermejo (2008): Considera que para mejorar la calidad de vida de las personas que se ven afectadas por la espasticidad y los espasmos musculares, en cuyo alivio o tratamiento estan presente bloqueadores neuromusculares y espasmolíticos. Los relajantes musculares esqueléticos son fármacos que actúan sobre los centros nerviosos deprimiendo la actividad del músculo esquelético, disminuyendo el tono y los movimientos involuntarios, se han identificado dos grupos de fármacos: 1.-Bloqueadores neuromusculares, se utilizan en procesos quirúrgicos obstruyen la transmisión en la placa neuromuscular, y no son activos sobre el SNC. El atracuronio, pancuronio, succinilcolina, se utilizan junto a los Material complementario: Video: Opiaceos y AINEs muestra como actúa los fármacos antiinflamatorios https://www.youtube.com/watch?v=HAKYuqkDoDg duración 15:45 Video: Eicosanoides Antiinflamatorios No esteroides AINEs https://www.youtube.com/watch?v=lkxrCPHpczE duración 11:25 Video: Antigotosos farmacología explicada https://www.youtube.com/watch?v=5LrHA7DvU44 duración 12:06 Vide: Antirreumàticos Framacología Explicativa https://www.youtube.com/watch?v=u2qFxABesXA duración 16:28 PPT: material de clase muestra los temas planteados 71 Slides https://es.calameo.com/read/0066643662b3cb4c1bcba https://www.youtube.com/watch?v=HAKYuqkDoDg https://www.youtube.com/watch?v=lkxrCPHpczE https://www.youtube.com/watch?v=5LrHA7DvU44 https://www.youtube.com/watch?v=u2qFxABesXA GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 77 anestésicos generales, reducen el espasmo muscular local agudo. 2.- Espasmolíticos reducen la espasticidad en diversas afecciones neurológicas, se emplean para el espasmo muscular local agudo en pacientes con espasticidad o con problemas osteomusculares, los fármacos baclofeno, diazepam y dantroleno son màs eficaces. Los miorrelajantes pueden dividirse en dos categorías principales: fármacos antiespasmódicos y antiespásticos. Los fármacos antiespasmódicos se usan para disminuir el espasmo muscular asociado a ciertos trastornos dolorosos como el dolor lumbar. Los fármacos antiespasmódicos pueden clasificarse a su vez en benzodiazepinas y fármacos no benzodiazepínicos. Los fármacos no benzodiazepínicos incluyen una variedad de fármacos que pueden actuar sobre el tronco encefálico o de la médula espinal. A continuación, se muestra algunas generalidades, descripciones, indicaciones y vias de administración de algunos fármacos como: Baclofeno. - Se emplea para reducir la frecuencia y severidad de los espasmos extensores y flexores y para disminuir la hipertonía muscular, sus efectos somnolencia, mareo, debilidad, ataxia y estados de confusión la sobredosis puede producir crisis convulsivas, depresión respiratoria y coma. Las dosis iniciales son bajas 5 mg cada 3 o 4 días, la dosis máxima es de 80 mg/día, dividida en 4 dosis en algunos casos se requieren dosis altas hasta de 240 mg, utiliza la vía oral y se elimina por el riñón el 15% es metabolizado en hígado. Diazepam. - Útil en el tratamiento de la agitación y la ansiedad. eficaz en pacientes con esclerosis múltiple o alteraciones puramente espinales, en particular, las relacionadas con GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 78 traumatismos alguns efectos sedación, ataxia, sequedad de la boca, cefalea, molestias gástricas, se debe cuidar su uso pues puede producir dependencia, las dosis de 5 mg una vez al día, que se van incrementando hasta 10 mg si es necesario se administra por vía oral. Tizanidina. - disminuye la actividad refleja, especialmente la polisináptica, algunos efectos vértigo y debilidad, las dosis únicas de 2 a 4 mg. Se puede incrementar la dosis de 2 a 4 mg cada 2- 4 días, la dosis máxima recomendada es de 36 mg al día, se absorbe por vía oral y tiene un extenso metabolismo hepático. Ciclobenzaprina. - actúa como relajante muscular de acción central útil para el tratamiento del espasmo muscular localizado, sus efectos sequedad de boca, visión borrosa, aumento de la presión intraocular, retención urinaria y estreñimiento. Está contraindicado en pacientes con anormalidades cardíacas y en pacientes que toman inhibidores de la monoaminooxidasa, la dosis usual para adultos es de 10 mg 3 veces al día. Metaxolona produce efectos antiespasmódicos moderados y sedación leve, los efectos secundarios más frecuentes destacan náuseas, vómito, vértigo, poliuria, cefalea y, paradójicamente, calambres musculares. También puede producir anemia hemolítica y trastornos de la función hepática; por ello se debe hacer un seguimiento de la función eritrocitaria y de las enzimas hepáticas se presenta en tabletas de 400 mg. La dosis usual para adultos es de 800 mg, 3 o 4 veces al día. GUÍA DIDÁCTICA: FARMACOLOGÍA III 79 Los tratamientos para espasticidad tienen como fin preservar y optimizar la función, movilidad y alivio muscular doloroso, cada fármaco tien